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恋の浦を、探検しよう! 2019 恋の浦探検隊#3

利用申込

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恋の浦を、探検しよう! 2019 恋の浦探検隊#3 開催案内

恋の浦を、探検しよう! 2019 恋の浦探検隊#3 参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

参加申込みや予約の送信直後に、受付確認メールが届きます。
  メールが届かない方は、092-596-6222まで、お電話下さい。
  スマホからお申込みの方は、
  必ず下記メールアドレスからの送信を受信可能にして下さい。
  受信可能にして頂くのは event@factory-sports.com です!


利用お申し込み

参加レース 恋の浦を探検しよう! 2019 恋の浦探検隊#3 (12/15)
参加料 自分のバイク   で参加 (参加料 6,000円)
レンタルXR100で参加 (参加料 9,500円)
参加区分 探検隊に参加 (初~中級者向けコース)
冒険隊に参加 (中~上級者向けコース)
ご自分のライディングレベル 全く自信が無い    かなり自信が無い   やや自信が無い   
意外と上手い     かなり上手い     すごく上手い     
スポーツ安全保険
加入証番号
※九州モトランド連絡会スポーツ安全保険未加入の方はお申込み頂く事が出来ません。
    
参加チーム名
参加車両機種名
排気量 2スト   4スト  
参加者氏名
参加者氏名カナ
生年月日 西暦  年    月    日  
年齢  歳  
性別 男   女  
血液型   (RH  )   
ご住所 〒 (半角数字で7桁または4桁-3桁)

自宅電話番号
携帯電話番号
緊急時連絡先   事故発生時の緊急連絡先電話番号
受理書返信用メール
(メールアドレス)
  
注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、
「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。
受理書返信用FAX (FAX番号)
FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください
備考

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