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2019 アソカン・イージーエンデューロ＃４

利用申込

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2019 アソカン・イージーエンデューロ＃４開催案内

2019 アソカン・イージーエンデューロ＃４参加申込書

※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申込みや予約の送信直後に、受付確認メールが届きます。
　メールが届かない方は、092-596-6222まで、お電話下さい。
　スマホからお申込みの方は、
　必ず下記メールアドレスからの送信を受信可能にして下さい。
　受信可能にして頂くのは event@factory-sports.com です！

利用お申し込み

参加レース ※	2019 アソカンイージーエンデューロ＃４(12/8)
参加区分 ※	※２０１９九州モトランド連絡会スポーツ安全保険加入済みの方高校生以上～60才迄の方　　　　　/ 参加料 7,000円（税込）じじ割り参加料（61才以上の方）　/ 参加料 6,000円（税込）子供割り参加料（中学生以下の方）/ 参加料 4,000円（税込）
参加クラス	ビギナークラス　　ミドルクラス　　エキスパートクラス私は６１才以上だ！
スポーツ安全保険加入証番号	※九州モトランド連絡会スポーツ安全保険未加入の方はお申込み頂く事が出来ません。
参加チーム名
参加車両名 ※
排気量 ※	2スト 4スト
参加者氏名 ※
参加者氏名カナ ※
生年月日 ※	西暦年月日
年齢 ※	歳
性別 ※	男女
血液型 ※	(RH )
ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）
自宅電話番号
携帯電話番号 ※
緊急時連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号
親権者氏名	参加者が未成年の場合
親権者氏名カナ
受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。
受理書返信用FAX (FAX番号)	FAXにて受理書を返信してほしい方のみご記入ください
備考

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