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２０１８恋の浦フリー走行ライセンス講習会 “恋の浦の掟”　受講申込

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※ 詳細は利用案内にてご確認ください

※ 利用申し込みは必ず利用案内及び走行予約申込書を熟読、同意された上で、お願い致します

※ 参加申し込み直後に、受付受信メールを送信しております！携帯電話のアドレスでお申込みの方は、
　直ぐに返信メールが届かない場合には、当店イベント受付送受信アドレスの、event@factory-sports.com を、
　受信可能に設定して、再度お申込み下さい！

受講希望日 ※	11月11日（日） 11月14日（水）

参加区分 ※	FactoryMSCスポーツ安全保険加入済みの方　　 (5,500円) 高校生～65才迄の方で、保険料/1,850円を含む　(7,350円) 65才以上の方で、保険料/1,200円を含む）　(6,700円) 中学英以下の方は、受講料無料で保険料のみ　(800円)

貴方のライディングレベル ※	全く自信がないかなり自信がないやや自信がない意外と上手いかなり上手い任せなさい

MFJライセンス番号	※ 所属県－ライセンス番号の形式で記載してください。

ライセンスの種類	エンジョイエンデューロモトクロストライアルロードレースモタードピットクルー競技役員無し

ライセンスの種類	ＮＮＢＮＡＩＢＩＡジュニア国内国際２級３級クラス無し

参加チーム名

参加車輌名 ※

排気量 ※	2スト 4スト

(フリガナ) ※
参加者氏名 ※

生年月日 ※	西暦年月日	年齢 ※	歳

性別 ※	男女	血液型 ※	(RH )

ご住所 ※	〒（半角数字で7桁または4桁-3桁）

自宅電話番号		携帯電話番号 ※

緊急時連絡先 ※	事故発生時の緊急連絡先電話番号

(フリガナ)
親権者氏名	参加者が未成年の場合

受理書返信用メール (メールアドレス) ※	注) 携帯アドレスでのお申込の場合は、こちらからご連絡メール届かない場合がございますので、「event@factory-sports.com」からのメールを受信可能な状態に設定してください。